包头医学院 研究生外出开展实验、实习申请表

导 师

专 业

外出开展实习、实验时间

实习、实验单位名称

实习、实验单位联系人及电话

本人承诺实习、实验期间，严格遵守实习、实验单位的纪律要求，确保自身安全；并及时与学校联系，完成学校有关的学习任务；实验、实习结束后按时返校，如不能返校及时办理相关手续。

承 诺 人：      

联系电话：  年 月 日

导师意见

签字： 年 月 日

培养单位意见

签字： 年 月 日

班主任意见

签字： 年 月 日

研究生院意见

签字： 年 月 日