包头医学院自主联系实习医院申请表（新）

包头医学院学生自主联系实习单位申请表

说明：（此表需一式三份上报）

1.自主联系实习的学生，必须认真填写本表，签字、盖章后有效。

2.办理完以上手续后方可前往实习基地实习。

3.学生在实习期间应经常与家长和辅导员保持联系，及时汇报学习情况。在实习期间学生的安全一律由学生本人和家长负责。

4.自主联系实习医院的学生需提交接收医院的接收函，同时提供该医院对实习学生实习过程管理和考核以及安全监控保证书。

5.临床医学专业（精神、儿科）学生需学院和临床医学部签字盖章。